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老年甲减易被误诊 临床诊断需要注意细节

2019/10/30 | 来源:医药卫生网

□陈泉峰

   甲状腺功能减退症(简称甲减)是内分泌科常见病之一,也是严重危害人体健康的慢性病。老年人由于生理机能不断减退,易发生各种慢性病。老年甲减的不典型临床表现与其他常见老年病的症状甚为相似,生理病理的特殊性决定了该病在老年人群中发病比较隐匿,很容易导致误诊或者漏诊现象。
    为此,笔者将老年甲减临床容易误诊的情况加以归纳,希望能够对广大基层医生有所帮助。

案  例

   王老太太是某单位退休干部,76岁,性格开朗,平时喜欢遛弯,见到街坊邻居总是老远就打招呼。
    但是,最近街坊邻居发现,王老太太变了,不仅不爱出门,而且见到人也不搭理,面无表情。大家都认为她可能最近心情不好,也不便多问。
    王老太太的家人也感到奇怪:老太太这是怎么啦,是不是得老年痴呆症啦?
    一段时间后,王老太太的情况没有缓解,家人遂带她去医院就诊。
    到了医院后,王老太太住进神经内科,接受了全面检查。结果,医务人员发现,王老太太的甲状腺功能异常,T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4(甲状腺素)均低于正常值,TSH(促甲状腺激素)值为20毫摩尔/升,遂诊断为甲减。
    王老太太转到内分泌与代谢科治疗后,精神状态慢慢恢复正常。

特殊的临床表现

   老年人患甲减的常见原因有:桥本甲状腺炎;甲亢碘131治疗后;甲状腺结节或癌症手术后。
    甲减特殊的临床表现有以下两种。
    一、黏液性水肿
    黏液性水肿多见于老年患者,通常由并发症所诱发,临床表现为嗜睡、精神异常,木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、心动过缓,呼吸衰竭和心力衰竭等,预后差,患者死亡率达20%。
    二、低T3综合征
    低T3综合征在老年人中的发生率较高,国外有报道老年人发病率可达14%,常见于禁食和慢性营养不良、重症感染、烧伤、大的手术和创伤,心、肝、肾疾病或功能衰竭。
    低T3综合征是一种非甲状腺疾病,是机体由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低,是机体的一种保护性反应,不需要应用甲状腺素类药物治疗,而应该治疗原发性疾病。临床医生要注意,不可按老年甲减治疗。

临床误诊的的几种类型

   老年人甲减的临床表现常不典型,容易被误诊为以下几种疾病。
心血管系统疾病
    误诊为:原发性心肌病、心包炎及冠心病
    甲减患者心脏扩大、心包积液、心脏黏液性水肿、间质水肿及心肌纤维化,可导致心肌松弛、收缩无力,造成心脏假性肥大、瓣膜相对关闭不全(可出现病理性杂音)、心律失常、心力衰竭、心动过缓、肢体导联低电压、血压下降,易被误诊为原发性心肌病、心包炎。
    部分患者会有胸痛、呼吸困难、心电图T波出现缺血性改变,心肌酶谱异常者易被误诊为心肌梗死。
   由于一般老年人多发高血压病及冠心病等基础性心血管疾病,如果出现心衰、呼吸困难等,医务人员会误以为是本身病情加重。
    误诊为:原发性高脂血症
    甲状腺功能减退时,其作用减低,可造成血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高并在血管壁中沉积,导致动脉粥样硬化形成。
    甲状腺激素对血清脂质代谢,特别是胆固醇的代谢具有重要影响。甲减患者由于甲状腺激素分泌不足,从而导致血清中总胆固醇和LDL-胆固醇(高密度脂蛋白胆固醇)水平的明显升高。这种由甲减引起的高胆固醇血症属于继发性高脂血症,在治疗上,必须首先治疗原发病。
神经系统疾病
    误诊为:老年痴呆症、抑郁症、脑血管病
    甲状腺素能提高人体内大多数细胞的氧化率,使产热量增加,基础代谢率升高增强。甲状腺功能减退时,基础代谢率减低,神经系统兴奋性降低。同时,由于贫血、心肌受损,心排血量减少,造成脑细胞缺血、缺氧,患者会出现懒言少语、精神抑郁、冷漠迟钝、记忆力减低等症状,甚至会出现木僵、痴呆、昏睡、小脑性共济失调及黏液性水肿昏迷。
    这些症状易和衰老相混淆,容易被误诊为神经精神疾病,如老年痴呆症、抑郁症、脑血管病等。而且,患者易对镇静剂敏感,服后可诱发昏迷。
血液系统疾病
    误诊为:血液病,如贫血
    25%~30%的甲减患者会有贫血表现。甲状腺功能减退时,由于红细胞生长素合成减少,骨髓造血功能受到抑制,同时胃肠蠕动减慢,胃酸分泌减少,纳食减少,导致人体必需营养物质的吸收减少,内因子、维生素B12、叶酸及铁剂缺乏,从而造成贫血。
消化系统疾病
    误诊为:老年性便秘、肿瘤
    便秘是老年人常见病,老年甲减患者因甲减导致胃扩张、肠胀气、肠蠕动缓慢等,可出现顽固性便秘。这时,往往会被误诊为是由于老年人活动量小,或长期卧床、摄入纤维性食物减少而引起的老年性便秘。
    部分老年患者由于长期食欲不振、纳食减少,可出现体重下降,容易被误诊为是胃肠道肿瘤或其他疾病导致的恶病质。这一点与年轻甲减患者因水肿导致体重增加不同。
呼吸系统疾病
    误诊为:喉部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、胸膜疾病
    老年甲减患者会出现唇肥舌大、舌根后坠等情况,可以导致声音嘶哑、说话不清楚、睡眠打鼾。患者往往就诊于呼吸科,易被误诊为喉部疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
    此外,甲减引起的毛细血管通透性增加、淋巴回流缓慢、淋巴细胞分泌高亲水性的黏蛋白和黏多糖的增多,可导致患者发生浆膜腔积液,引起胸腔积液,易被误诊为胸膜疾病。
泌尿系统疾病
    误诊为:慢性肾炎
    甲减患者也可有浮肿、蛋白尿、贫血、高血压病、高胆固醇血症等类似肾病综合征的症状,因此,常被误诊为慢性肾炎。但慢性肾炎患者的甲状腺功能(T3、T4、TSH)大多是正常的。肾性水肿通常是指凹性水肿;而甲减患者的血清T3、T4降低,TSH显著升高,非指凹性水肿。患者常常伴有畏寒、怕冷、心动过缓、便秘等低代谢症状。

结束语

   老年人甲减病情隐匿,容易使诊断误入歧途。在临床工作中,如果遇到老年人不明原因出现水肿、怕冷、少汗、腹胀、便秘、贫血、记忆力减退、声音嘶哑及多浆膜腔积液等情况时,要认真分析病情,考虑到甲减的可能性,及时进行甲状腺功能及甲状腺彩色多普勒超声检查,以明确诊断。
    此外,临床医生应具备渊博的知识和敏锐的洞察力,从蛛丝马迹中找到疾病的真相,提高对老年甲减的认识,做到早发现、早治疗,做好相关诊治工作,降低误诊、误治情况的发生率。

(作者供职于驻马店市第六人民医院)



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